Cotação Online Automóvel
Tipo de Cotação:
Pessoa Jurídica
Pessoa Física
:: Dados do Segurado
Razão Social:
CNPJ:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Cep:
Fone:
E-mail:
Cotação com perfil:
Sim
Não
:: Dados do Condutor
Nome:
Data de Nasc:
/
/
Estado Civil:
Selecione
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
Relação com o Segurado:
Profissão:
Escolaridade:
CEP de Pernoite:
Qual a distância da residência ao local de trabalho:
Garagem Fechada:
Residência
Trabalho
Colégio/Faculdade
Existem Condutores na faixa etária de 18 a 24 anos?
Sim
Não
Residem com o principal condutor pessoas na faixa de 18 a 24 anos?
Sim
Não
Sim e não dirigem
Pratica esporte semanalmente?
Sim
Não
Sai com o veículo para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?
Sim
Não
O principal condutor reside em:
Casa
Apartamento
Casa em condomínio fechado
Foi proprietário ou vítima de veículos furtados ou roubados nos últimos 24 meses?
Sim
Não
Utiliza o veículo para vista a cliente/fornecedores ou transporte remunerado de pessoas?
Sim
Não
:: Dados do Veículo
Proprietário:
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano Modelo:
Placa:
Chassi:
Veículo Alienado:
Sim |
Não
Possui sistema antifurto?:
Sim |
Não
Renovação (caso positivo informar a Seguradora):
Classe de bônus:
Outros Condutores:
:: Dados do Segurado
Nome:
Data de Nasc:
/
/
CPF:
RG:
Data Exped.
CNH:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Cep:
Fone:
E-mail:
:: Dados do Condutor
Nome:
Data de Nasc:
/
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Estado Civil:
Selecione
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
Relação com o Segurado:
Profissão:
Escolaridade:
CEP de Pernoite:
Qual a distância da residência ao local de trabalho:
Garagem Fechada:
Residência
Trabalho
Colégio/Faculdade
Existem Condutores na faixa etária de 18 a 24 anos?
Sim
Não
Residem com o principal condutor pessoas na faixa de 18 a 24 anos?
Sim
Não
Sim e não dirigem
Pratica esporte semanalmente?
Sim
Não
Sai com o veículo para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?
Sim
Não
O principal condutor reside em:
Casa
Apartamento
Casa em condomínio fechado
Foi proprietário ou vítima de veículos furtados ou roubados nos últimos 24 meses?
Sim
Não
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Proprietário:
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Ano de Fabricação:
Ano Modelo:
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